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下記の通り注文いたします。（お名前にフリガナを入れてください） 当店で通信販売をご利用頂いたことがあるお客様は（ご住所などの変更がなければ）、 お名前とお客様NO,を頂ければ住所のご記入は不要です。 |
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お名前
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（ふりがな ）お客様NO: | |||
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〒
ご住所 |
ご注文日
（ ） 希望到着日 |
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電話番号
FAX番号 携帯電話 |
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※上記合計金額の5%をご記入ください。
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1+2の合計
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送料は通販方法のページをご参照ください
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3+4の合計
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お支払い方法： 代金引換 ・ クレジット ・ 銀行振り込み ・
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| クレジットカード名： カード番号： |
有効期限： 月 年
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| お支払い回数： 1回 ・ リボ ・2回 ・3回 ・ 5回 ・ 6回 ・10回 ・ 12回 ・ 15回 ・ 18回 20回 ・ 24回 | ||||
| @ |
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その他連絡事項：
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